Demande de Pré-inscription

Pour toute demande d’inscription au sein de nos structures, nous vous remercions de bien vouloir remplir ce formulaire de pré-inscription. Tout dossier complet reçu permettra votre inscription sur liste d’attente.

Ce formulaire de pré-inscription est valable pour les 2 micro-crèches.

Parent 1

Nom, Prénom

Profession

Adresse

Téléphone

Revenus annuels imposables (N-2)

Parent 2

Nom, Prénom

Profession

Adresse

Téléphone

Revenus annuels imposables (N-2)

Votre enfant

Adresse où réside l’enfant
Adresse du parent 1Adresse du parent 2

Nom et prénom de votre enfant

Né(e) le

Votre demande

Avez-vous fait d'autres demandes d'accueil ?
OuiNon

Si oui, lesquels ?

Cette précision nous permet de mieux prendre en compte votre demande.

Périodes demandées par la famille pour un accueil régulier

(C’est-à-dire avec des plages horaire réservées et prévues à l’avance faisant l’objet d’un contrat)

	HORAIRES	NOMBRE D’HEURES
LUNDI
MARDI
MERCREDI
JEUDI
VENDREDI

Présence de l'enfant pendant les vacances scolaires
OuiNon

Sources de revenus

(À préciser obligatoirement)

Les parents (ou la personne exerçant l’autorité parentale) s’engagent à signaler l’annulation de leur demande s’ils trouvent un autre mode d’accueil.

Source revenus	Caisse d’affiliation : CAF, MSA, Autre	Revenus annuels bruts du foyer
Feuille d’imposition N-1

Veuillez préciser votre demande